春天快到了，這是一個(gè)萬物復(fù)蘇的季節(jié)，而此時(shí)一些肛腸疾病也在等待“復(fù)蘇”，例如痔瘡。
痔瘺裂等肛周疾病手術(shù)，很多人談之色變，首要恐懼的是疼痛。為什么肛周疾病手術(shù)會(huì)給我們?nèi)绱松羁逃∠?？臨床所謂“無痛除痔”“無痛病房”靠譜嗎？有沒有辦法可以讓這種手術(shù)無痛或微痛？今天我們就這些問題作一一解答，給出一份全方位痔瘡術(shù)后對(duì)策。
受訪醫(yī)生——正興醫(yī)院普外科鐘長毓
鐘長毓 副主任醫(yī)師
經(jīng)歷：從事普外科工作10余年。曾在福建省附屬第一人民醫(yī)院進(jìn)修1年，現(xiàn)為福建省腫瘤防治聯(lián)盟第一屆軟組織腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，福建省腫瘤防治聯(lián)盟第一屆甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)委員，福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)委員、中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)理事，小馬醫(yī)盟特約專家。在國家級(jí)、省級(jí)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表論文兩篇。
專長：普外科常見病，多發(fā)癥及危重癥搶救；肛腸疾病如各種環(huán)狀痔、高位肛瘺，直腸脫垂，重度肛周膿腫，肛門墜脹等疑難雜癥；結(jié)直腸惡性腫瘤的診冶和預(yù)防；熟練腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)及PPH、TST等肛腸微創(chuàng)手術(shù)。
痔瘡手術(shù)到底會(huì)不會(huì)痛？
能痛到什么程度？
答：一般做痔瘡手術(shù)過程中是沒有疼痛，因?yàn)榇蚵樽砹恕；颊哂刑弁锤惺鞘中g(shù)后，第二天排便的時(shí)候才出現(xiàn)疼痛感覺，例如排便、上藥、清洗都會(huì)有疼痛感。這也跟病人的病情嚴(yán)重的程度、病人對(duì)疼痛的敏感度、手術(shù)的方式、醫(yī)生手術(shù)操作技巧有關(guān)系。
一般來說我們把疼痛分為10級(jí)，一些患者身上出現(xiàn)了極端的7級(jí)以上重度疼痛現(xiàn)象。
疼痛有個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，從輕到重，共10級(jí)：
4以下輕度疼痛，可忍；
4度－7度的中度疼痛，難忍，需要止痛劑；
7以上重度疼痛，需要強(qiáng)效止痛劑，影響睡眠。
事實(shí)上，痔瘡手術(shù)疼痛各級(jí)都存在，輕中度居多。人們之所以認(rèn)為就是很痛，很多情況下是傳播心理造成，顯著的、極端的現(xiàn)象往往更容易被記憶。
哪些因素是疼痛的關(guān)鍵？
答：不分青紅皂白，斷定手術(shù)就是痛，是不客觀的。影響疼痛的因素有很多。
和病情有關(guān)
病情越重，術(shù)后疼痛也會(huì)重。外痔術(shù)后比內(nèi)痔術(shù)后痛。
和麻醉有關(guān)
如果是局麻，術(shù)中仍然會(huì)局部疼痛或墜脹，如果是全麻或腰麻，這個(gè)問題就不存在了。
現(xiàn)在常用的是腰麻，但術(shù)后尿潴留現(xiàn)象比較多見。
和手術(shù)方法有關(guān)
注射法、套扎法、血管結(jié)扎法就可以做到完全無痛，切除法相對(duì)疼痛會(huì)明顯。這樣說，我們是不是都可以選擇這些無痛的方法，不可以。臨床用什么方法取決于疾病和病情，過度考慮疼痛只能以降低效果為代價(jià)。
和手術(shù)技巧有關(guān)
同樣的手術(shù)方法不同的手術(shù)技巧，術(shù)后疼痛程度會(huì)有很大差別。
和手術(shù)設(shè)備有關(guān)
電刀、結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)電刀、超聲刀等熱效應(yīng)工具術(shù)后創(chuàng)口疼痛相應(yīng)會(huì)重，而普通剪刀、手術(shù)刀等創(chuàng)口疼痛會(huì)輕。
和個(gè)體差異有關(guān)
一般講，年長較年輕耐痛能力強(qiáng)，男性較女性強(qiáng)，不飲酒較經(jīng)常飲酒強(qiáng)。
痔瘡手術(shù)中，有哪些誤區(qū)？
誤區(qū)一：認(rèn)為傳統(tǒng)方法痛苦大，微創(chuàng)痛苦小。其實(shí)這是不對(duì)的。首先這樣的分類方法就不對(duì)。吻合器療法（pph、TST）等微創(chuàng)術(shù)式同傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎法疼痛相當(dāng)。國內(nèi)外資料顯示，傳統(tǒng)切除法和（pph、TST）其疼痛并無顯著差異。
誤區(qū)二：有些宣傳說自己的手術(shù)是小切口、是微創(chuàng)，痛苦小，這是誤區(qū)。切口大小和痔瘡輕重有關(guān)，如果是比較大的痔瘡，用一個(gè)很小的切口，術(shù)后必然會(huì)水腫，必然會(huì)殘留，必然會(huì)復(fù)發(fā)，痛苦也必然不會(huì)小。
當(dāng)出現(xiàn)痔瘡癥狀時(shí)，最好就醫(yī)檢查，聽從醫(yī)囑。
術(shù)后出現(xiàn)超強(qiáng)疼痛的原因是什么？
答：絕大部分患者不用有此擔(dān)心和顧慮，出現(xiàn)重度疼痛有特定原因，我們先具體分析一下術(shù)后疼痛的特點(diǎn)。
肛門是個(gè)非常特殊的部位，這里神經(jīng)和肌肉不僅豐富，而且是兩種神經(jīng)和兩種肌肉混雜分布。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)同時(shí)存在就會(huì)造成疼痛、墜脹，橫紋肌和平滑肌同時(shí)存在就會(huì)造成短時(shí)間針刺痛和持續(xù)性痙攣痛。
肛門術(shù)后疼痛的原因還是蠻復(fù)雜的，有創(chuàng)面痛、排便痛、痙攣痛、水腫痛和瘢痕痛。
無痛除痔、無痛病房靠譜嗎？
痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、內(nèi)痔注射術(shù)可以完全無痛，內(nèi)扎套扎術(shù)可以做到疼痛輕微，但三種方法僅適用于輕中度內(nèi)痔，如果就是解決出血問題，這些方法是有效的。但對(duì)于外痔或混合痔，這些方法單獨(dú)使用，效果就差了。所以對(duì)于混合痔，一般彩用外剝內(nèi)扎或PPH、TST等微創(chuàng)。PPH、TST依然會(huì)疼痛，但他們是治療混合痔可靠的方法。所以說，有無疼痛要看術(shù)式的采用。
答：單靠方法不能實(shí)現(xiàn)無痛除痔，術(shù)中鎮(zhèn)痛和術(shù)后止痛可以嗎？這就是所謂的無痛病房。
目前臨床上術(shù)中鎮(zhèn)痛的最主要方法是刀口注射亞甲藍(lán)。理論上講亞甲藍(lán)可以破壞神經(jīng)末梢，兩周內(nèi)讓局部產(chǎn)生麻木感，之后再慢慢恢復(fù)。但事實(shí)上亞甲藍(lán)的作用有限，對(duì)單純的創(chuàng)面痛有一定作用，但對(duì)排便痛、痙攣痛和水腫痛作用較小，而且持續(xù)時(shí)間不超過10天，所以一般會(huì)術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后止痛包塊止痛泵和止痛劑，現(xiàn)在我院術(shù)后一般都采用靜脈止痛，減少了許多患者的痛苦。
需要指出的是，把療效放一邊不談，僅談無痛是很危險(xiǎn)的，是本末倒置。手術(shù)講的是質(zhì)量，質(zhì)量包括療效、安全性和體驗(yàn)感，三方面兼顧才是高質(zhì)量的手術(shù)。
什么辦法能預(yù)防重度疼痛？
答：術(shù)后減痛是個(gè)系統(tǒng)工程，不是通過美化一術(shù)一式而能實(shí)現(xiàn)。我們團(tuán)隊(duì)的做法建立在前面對(duì)疼痛的分析上，精準(zhǔn)施策，不以犧牲療效和安全為代價(jià)。主要從三個(gè)方面：一是術(shù)式改良，二是術(shù)中鎮(zhèn)痛處理，三是強(qiáng)化圍手術(shù)期管理。
01
術(shù)式改良
術(shù)式方面，大家都知道，外剝內(nèi)扎是痔瘡的最常用方法，但這是基本方法，不代表技巧。術(shù)后重度疼痛涉及手術(shù)的因素有痙攣痛和水腫痛，這兩種痛的共同原因是術(shù)后肛管高張力造成。高張力同時(shí)還會(huì)肛門狹窄和愈合期延長及排便困難。所以手術(shù)中在切除痔瘡的同時(shí)調(diào)整肛管張力至關(guān)重要。我們采用“分段結(jié)扎，盡可能保護(hù)肛周皮膚”的術(shù)式來解決這個(gè)問題，將外剝內(nèi)扎基本術(shù)式和臨床技巧融為一體，兼顧療效、安全性和體驗(yàn)感。
02
術(shù)中鎮(zhèn)痛處理
術(shù)中鎮(zhèn)痛，配制亞甲藍(lán)+鎮(zhèn)痛劑，消除亞甲藍(lán)短時(shí)間的燒灼感和排便失禁感，同時(shí)延長作用時(shí)間。
03
強(qiáng)化圍手術(shù)期管理
圍手術(shù)期主要是排便管理和止痛劑使用。排便管理分常規(guī)藥物使用和應(yīng)急處理，提前備好相關(guān)藥品。止痛劑會(huì)在術(shù)后第一時(shí)間使用，包括外用、口服和輸液。
出院后有什么自我減痛方法？
答：盡管做了以上周密的處理，但對(duì)一些人來說，出院后回家仍然會(huì)出現(xiàn)難忍的疼痛，這個(gè)時(shí)候怎么辦？
以下四種方法可緩解疼痛：
通便。排便困難是最大的痛點(diǎn)，排便順暢了，小便也會(huì)順暢，疼痛也會(huì)輕。
出院后要正常飲食，適當(dāng)活動(dòng)，做一些力所能及的事分散注意力。少吃和久臥腸蠕動(dòng)就會(huì)慢。根據(jù)實(shí)際效果使用從醫(yī)院帶回的通便劑。如果感到肛門有便不出，或連續(xù)幾日排便不暢不盡，可以使用開塞露徹底排空腸道。這會(huì)極大緩解肛門疼痛。
局部處理。藥物坐浴和涂抹止痛藥可以迅速緩解疼痛。
但坐浴水溫不能太高、時(shí)間不能太久，姿勢(shì)不能太低，要防止坐浴造成肛門水腫和出血。止痛藥除了從醫(yī)院帶回的藥物之外，也可以自備利多卡因凝膠，這種藥屬于表麻劑。
口服止痛劑可外用止痛劑塞肛。出院時(shí)帶回的止痛劑按照說明書和實(shí)際疼痛情況酌情使用。
口服抗生素。分泌物和炎癥刺激也會(huì)加重疼痛，出院后可以在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)延長抗生素使用。
經(jīng)過以上處理，仍然不能解決問題，那就需要上醫(yī)院復(fù)查了。
傷口好了，但經(jīng)常下墜是怎么回事？
怎么處理？
答：痔瘡手術(shù)后有下墜感覺是正常的，這是因?yàn)橹摊徥中g(shù)是侵入性的，會(huì)對(duì)正常的人體結(jié)構(gòu)造成一定損害，傷口有輕微的炎癥反應(yīng)，發(fā)炎會(huì)刺激受傷部位的神經(jīng)造成下墜感，一般會(huì)在5-7天左右消失。當(dāng)然，也有極少數(shù)比較嚴(yán)重，需要治療和漫長康復(fù)。
所以患者在術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每天用溫水進(jìn)行清洗以及坐浴，排便后及時(shí)的進(jìn)行傷口的換藥，另外在術(shù)后的急性期也應(yīng)該積極的配合靜脈抗感染治療，減輕局部炎癥反應(yīng)。
如果癥狀長期沒有緩解，一定要及時(shí)復(fù)查，查明病因，消除炎癥，對(duì)癥處理，不要盲目用藥。
小結(jié)
痔術(shù)后疼痛因人而異，疼痛可防可控，不可諱痛忌醫(yī)，過度宣揚(yáng)無痛方法和微創(chuàng)減痛是本末倒置。整體設(shè)計(jì)，精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)，才是治療根本。
